お１人目のお子様 基本情報 お母様のお名前（必須） 診察券番号 ※ご不明の場合は空欄で構いません。 出産日（必須） ■年 出産年を選択してください20222023 ■月 出産月を選択してください123456789101112 ■日 出産日を選択してください12345678910111213141516171819202122232425262728293031 出生児の性別（1人目）（必須） 男女 健診頃の年齢と月齢（1人目） ■年齢（歳） 選択してください234 ■月齢（カ月） 選択してください01234567891011 ※ご不明の場合は空欄で構いません。 健診頃の身長と体重（1人目） ■身長（cm） ■体重（kg） ※ご不明の場合は空欄で構いません。 運動や発育などについて（1人目） 栄養状態（1人目）（必須） ふとり気味ふつうやせ気味不明 目の異常（1人目）（必須） なしあり疑い不明 「あり」または「疑い」を選択された方のみご回答ください。 耳の異常（1人目）（必須） なしあり疑い不明 「あり」または「疑い」を選択された方のみご回答ください。 歯の異常（1人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみご回答ください。 虫歯（1人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみ本数をご回答ください。 ※ご不明の場合は空欄で構いません。 不正咬合（1人目）（必須） なしあり不明 アレルギー（1人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみご回答ください。 1歳半から上記の歳月までの既往歴（1人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみご回答ください。 手を使わずに一人で階段をのぼれますか（1人目）（必須） はいいいえ不明 クレヨンなどで丸（円）を書けますか（1人目）（必須） はいいいえ不明 衣類の着脱をひとりでしたがりますか（1人目）（必須） はいいいえ不明 自分の名前が言えますか（1人目）（必須） はいいいえ不明 発達の状態で医師に指摘されたことがあればご記入ください。 お２人目のお子様 基本情報 出生児の性別（2人目）（必須） 男女 健診頃の年齢と月齢（2人目） ■年齢（歳） 選択してください234 ■月齢（カ月） 選択してください01234567891011 ※ご不明の場合は空欄で構いません。 健診頃の身長と体重（2人目） ■身長（cm） ■体重（kg） ※ご不明の場合は空欄で構いません。 運動や発育などについて 栄養状態（2人目）（必須） ふとり気味ふつうやせ気味不明 目の異常（2人目）（必須） なしあり疑い不明 「あり」または「疑い」を選択された方のみご回答ください。 耳の異常（2人目）（必須） なしあり疑い不明 「あり」または「疑い」を選択された方のみご回答ください。 歯の異常（2人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみご回答ください。 虫歯（2人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみ本数をご回答ください。 ※ご不明の場合は空欄で構いません。 不正咬合（2人目）（必須） なしあり不明 アレルギー（2人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみご回答ください。 1歳半から上記の歳月までの既往歴（2人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみご回答ください。 手を使わずに一人で階段をのぼれますか（2人目）（必須） はいいいえ不明 クレヨンなどで丸（円）を書けますか（2人目）（必須） はいいいえ不明 衣類の着脱をひとりでしたがりますか（2人目）（必須） はいいいえ不明 自分の名前が言えますか（2人目）（必須） はいいいえ不明 発達の状態で医師に指摘されたことがあればご記入ください。（2人目） 当院へのメッセージがあればご記入ください。 ご記入いただいた内容を「患者様の声」として、院内にてご紹介してもよろしいですか？ はいいいえ
