※ 必須項目以外は、分からない場合は空欄のままで構いません。 ■ 基本情報 お母様のお名前（必須） 診察券番号 出生児の性別（必須） [radio* gender "男" "女"] このデータは何歳何ヶ月時の発育状態です（必須） 年齢： 歳 月齢： ヶ月 ■ 身体計測 身長 cm 体重 kg ■ 運動発達 首のすわり はいいいえ 月齢： ヶ月頃 寝返り はいいいえ 月齢： ヶ月頃 ひとり座り はいいいえ 月齢： ヶ月頃 はいはい はいいいえ 月齢： ヶ月頃 つかまり立ち はいいいえ 月齢： ヶ月頃 ひとり歩き はいいいえ 月齢： ヶ月頃 ■ 発語 発語 あり（なん語・片言）なし ■ 栄養・離乳 栄養状態 良要指導 離乳 完了未完了 ■ 目・耳・歯・アレルギー 目の異常 なしあり疑い （必要に応じて記入） 耳の異常 なしあり疑い （必要に応じて記入） 歯の異常 なしあり （必要に応じて記入） 不正咬合 なしあり アレルギー なしあり （必要に応じて記入） ■ 既往歴 出生後から現在までの既往歴 なしあり （必要に応じて記入）
