お1人目のお子様 基本情報 お母様のお名前（必須） 診察券番号 ※ご不明の場合は空欄で構いません。 出産日（必須） ■年 出産年を選択してください20192020 ■月 出産月を選択してください123456789101112 ■日 出産日を選択してください12345678910111213141516171819202122232425262728293031 出生児の性別（1人目）（必須） 男女 健診頃の年齢と月齢（1人目） ■年齢（歳） 選択してください567 ■月齢（カ月） 選択してください01234567891011 ※ご不明の場合は空欄で構いません。 健診頃の身長と体重（1人目） ■身長（cm） ■体重（kg） ※ご不明の場合は空欄で構いません。 運動や発育などについて（1人目） 栄養状態（1人目）（必須） ふとり気味ふつうやせ気味不明 目の異常（1人目）（必須） なしあり疑い不明 「あり」または「疑い」を選択された方のみご回答ください。 耳の異常（1人目）（必須） なしあり疑い不明 「あり」または「疑い」を選択された方のみご回答ください。 歯の異常（1人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみご回答ください。 虫歯（1人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみ本数をご回答ください。 ※ご不明の場合は空欄で構いません。 不正咬合（1人目）（必須） なしあり不明 アレルギー（1人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみご回答ください。 3歳から上記の歳月までの既往歴（1人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみご回答ください。 片足で10秒間立っていられますか（1人目）（必須） はいいいえ不明 四角の形をまねて書けますか（1人目）（必須） はいいいえ不明 自分の前後左右がおおよそわかりますか（1人目）（必須） はいいいえ不明 ひらがなの自分の名前を読んだり、書いたりできますか（1人目）（必須） はいいいえ不明 体外受精により産まれてきたことを、お子様に話ししていますか（必須） はいいいえ話す予定 「話す予定」を選択された方は、いつごろかをご回答ください。 発達の状態で医師に指摘されたことがあればご記入ください。（1人目） お2人目のお子様 基本情報 出生児の性別（2人目）（必須） 男女 健診頃の年齢と月齢（2人目） ■年齢（歳） 選択してください567 ■月齢（カ月） 選択してください01234567891011 ※ご不明の場合は空欄で構いません。 健診頃の身長と体重（2人目） ■身長（cm） ■体重（kg） ※ご不明の場合は空欄で構いません。 運動や発育などについて（2人目） 栄養状態（2人目）（必須） ふとり気味ふつうやせ気味不明 目の異常（2人目）（必須） なしあり疑い不明 「あり」または「疑い」を選択された方のみご回答ください。 耳の異常（2人目）（必須） なしあり疑い不明 「あり」または「疑い」を選択された方のみご回答ください。 歯の異常（2人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみご回答ください。 虫歯（2人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみ本数をご回答ください。 ※ご不明の場合は空欄で構いません。 不正咬合（2人目）（必須） なしあり不明 アレルギー（2人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみご回答ください。 3歳から上記の歳月までの既往歴（2人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみご回答ください。 片足で10秒間立っていられますか（2人目）（必須） はいいいえ不明 四角の形をまねて書けますか（2人目）（必須） はいいいえ不明 自分の前後左右がおおよそわかりますか（2人目）（必須） はいいいえ不明 ひらがなの自分の名前を読んだり、書いたりできますか（2人目）（必須） はいいいえ不明 体外受精により産まれてきたことを、お子様に話ししていますか（必須） はいいいえ話す予定 「話す予定」を選択された方は、いつごろかをご回答ください。 発達の状態で医師に指摘されたことがあればご記入ください。（2人目） 当院へのメッセージがあればご記入ください。 ご記入いただいた内容を「患者様の声」として、院内にてご紹介してもよろしいですか？ はいいいえ
