お１人目のお子様 基本情報 お母様のお名前（必須） 診察券番号 ※ご不明の場合は空欄で構いません。 出産日（必須） ※こちらのアンケートは、2024年にお子さまをご出産された方を対象としています ■月 出産月を選択してください123456789101112 ■日 出産日を選択してください12345678910111213141516171819202122232425262728293031 出生児の性別（1人目）（必須） 男女 健診頃の年齢と月齢（1人目） ■年齢（歳） 選択してください01 ■月齢（カ月） 選択してください01234567891011 ※ご不明の場合は空欄で構いません。 健診頃の身長と体重（1人目） ■身長（cm） ■体重（kg） ※ご不明の場合は空欄で構いません。 運動や発育などについて 首のすわり（1人目）（必須） はいいいえ不明 「はい」を選択された方のみご回答ください。 ■年齢（歳） 選択してください01 ■月齢（カ月） 選択してください01234567891011 寝返り（1人目）（必須） はいいいえ不明 「はい」を選択された方のみご回答ください。 ■年齢（歳） 選択してください01 ■月齢（カ月） 選択してください01234567891011 ひとり座り（1人目）（必須） はいいいえ不明 「はい」を選択された方のみご回答ください。 ■年齢（歳） 選択してください01 ■月齢（カ月） 選択してください01234567891011 はいはい（1人目）（必須） はいいいえ不明 「はい」を選択された方のみご回答ください。 ■年齢（歳） 選択してください01 ■月齢（カ月） 選択してください01234567891011 つかまり立ち（1人目）（必須） はいいいえ不明 「はい」を選択された方のみご回答ください。 ■年齢（歳） 選択してください01 ■月齢（カ月） 選択してください01234567891011 ひとり歩き（1人目）（必須） はいいいえ不明 「はい」を選択された方のみご回答ください。 ■年齢（歳） 選択してください01 ■月齢（カ月） 選択してください01234567891011 発語（1人目）（必須） あり（片言・マンマ・パパなど）あり（なん語・オゥー・アーなど）なし不明 栄養状態（1人目）（必須） 良要指導不明 離乳（1人目）（必須） 完了未完了不明 目の異常（1人目）（必須） なしあり疑い不明 「あり」または「疑い」を選択された方のみご回答ください。 耳の異常（1人目）（必須） なしあり疑い不明 「あり」または「疑い」を選択された方のみご回答ください。 歯の異常（1人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみご回答ください。 不正咬合（1人目）（必須） なしあり不明 アレルギー（1人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみご回答ください。 出生後から上記の歳月までの既往歴（1人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみご回答ください。 発達の状態で医師に指摘されたことがあればご記入ください。 お２人目のお子様 基本情報 出生児の性別（2人目）（必須） 男女 健診頃の年齢と月齢（2人目） ■年齢（歳） 選択してください01 ■月齢（カ月） 選択してください01234567891011 ※ご不明の場合は空欄で構いません。 健診頃の身長と体重（2人目） ■身長（cm） ■体重（kg） ※ご不明の場合は空欄で構いません。 運動や発育などについて（2人目） 首のすわり（2人目）（必須） はいいいえ不明 「はい」を選択された方のみご回答ください。 ■年齢（歳） 選択してください01 ■月齢（カ月） 選択してください01234567891011 寝返り（2人目）（必須） はいいいえ不明 「はい」を選択された方のみご回答ください。 ■年齢（歳） 選択してください01 ■月齢（カ月） 選択してください01234567891011 ひとり座り（2人目）（必須） はいいいえ不明 「はい」を選択された方のみご回答ください。 ■年齢（歳） 選択してください01 ■月齢（カ月） 選択してください01234567891011 はいはい（2人目）（必須） はいいいえ不明 「はい」を選択された方のみご回答ください。 ■年齢（歳） 選択してください01 ■月齢（カ月） 選択してください01234567891011 つかまり立ち（2人目）（必須） はいいいえ不明 「はい」を選択された方のみご回答ください。 ■年齢（歳） 選択してください01 ■月齢（カ月） 選択してください01234567891011 ひとり歩き（2人目）（必須） はいいいえ不明 「はい」を選択された方のみご回答ください。 ■年齢（歳） 選択してください01 ■月齢（カ月） 選択してください01234567891011 発語（2人目）（必須） あり（片言・マンマ・パパなど）あり（なん語・オゥー・アーなど）なし不明 栄養状態（2人目）（必須） 良要指導不明 離乳（2人目）（必須） 完了未完了不明 目の異常（2人目）（必須） なしあり疑い不明 「あり」または「疑い」を選択された方のみご回答ください。 耳の異常（2人目）（必須） なしあり疑い不明 「あり」または「疑い」を選択された方のみご回答ください。 歯の異常（2人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみご回答ください。 不正咬合（2人目）（必須） なしあり不明 アレルギー（2人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみご回答ください。 出生後から上記の歳月までの既往歴（2人目）（必須） なしあり不明 「あり」を選択された方のみご回答ください。 発達の状態で医師に指摘されたことがあればご記入ください。 当院へのメッセージがあればご記入ください。 ご記入いただいた内容を「患者様の声」として、院内にてご紹介してもよろしいですか？ はいいいえ
